护理文书包括什么，对危重患者的护理文书主要记录的内容有哪些方面

护理文书涵盖什么？

1、按照两个《公告》要求，护士需在内容框中填写、表达的护理文书涵盖：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）病人护理记录。护理文书都可以以采取表格式。

  2、护理文书是病历资料的组成部分，表达内容需要与其他病历资料有机结合，相互统一，不要重复和矛盾。表达护理文书需要客观、真实、准确、及时、规范。

  （一）体温单。体温单主要用于记录病人的生命体征及相关情况，内容涵盖病人姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

  （二）长时间医嘱单。长时间医嘱单内容涵盖病人姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、启动日期和时间、长时间医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。这当中，由医师在内容框中填写启动日期和时间、长时间医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长时间医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

  （三）临时医嘱单。临时医嘱单内容涵盖病人姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。这当中，由医师在内容框中填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士在内容框中填写执行时间并进行签名确认。

  （四）手术清点记录。手术清点记录内容涵盖病人科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各自不同的器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录需要在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。

  （五）病重（病危）病人护理记录。病重（病危）病人的护理记录适用于全部病重、病危病人，还有病情出现变化、需监护的病人。护理记录以护理记录单的形式记录，内容涵盖病人科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，按照专科特点需观察、监测的项目还有采用的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录需要按照对应专科的护理特点设计并表达，以简化、实用为原则。

对危重病人的护理文书主要记录的主要内容有什么？

1.护理记录的大多数情况下要求

⑴ 严格按相关规定表达（1）用蓝黑墨水或碳素墨水表达；（2）使用中文和医学术语，规范正确的表达通用的外文缩写，医学名词要用全称，不可以随意简化；（3）带量词的数字要用阿拉伯数字，不可以用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；（4）药物可以写化学名称或商品名称，不可以用化学分子式代替；（5）记录人员姓名要表达全名、职务，如是患者的亲属要写明与患者的关系，例如护士长要写×××护士长，家属是患者父亲要写患者父亲×××。

⑵ 签名和审签（1）值班护士签名要点：值班护士负责在班这个时间段全部护理工作，接班时要认真观察患者病情，并进行记录及签名；在班这个时间段每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和按照病情需观察病情，均要进行记录并进行签名确认；交班前要总结记录患者病情并进行签名确认；每12小时进行1次出入量小结记录并进行签名确认，每24小时进行1次出入量总结记录并进行签名确认；停病重患者要表达小结并进行签名确认，患者死亡后写死亡小结并进行签名确认。（2）实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士表达护理记录和签名与值班护士一样，但是，要有带教护士审查核验，并在其签名后方签名。详细写法：实习护士姓名/带教护士姓名。（3）护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重患者的护理工作和记录进行检查、详细指导和签名；对停病重患者、死亡患者病历进行审签。

⑶ 表达错误的更改方式：表达护理记录途中有错别字或笔误时，护士不可以采取粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而需要将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明更改日期并进行签名确认。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔更改。每页更改限于2处，3处以上要将本页重新抄写。

⑷记录时间要求：每份记录的开始时间应涵盖年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有一样时间可以省略，如患者是2005年入院，在第一次记录中已写明，没有超过这一期限的记录都可以将2005年省略，月、日的表达和年份的表达要求完全一样。

⑸ 记录的次数要求：护士要重视护理记录表达，养成工作后及时记录的好习惯，不要漏记或补记。详细要求请看下方具体内容：（1）接班后要记录接管患者时询问、检查所了解到的患者病情；（2）交班前要总结患者病情变动变化及主要护理措施、效果和需特别交代、注意的问题；（3）随时记录患者的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等；（4）重症患者就算在病情相对平稳时，也要根据一级护理标准，每15～30分钟巡视并记录1次；（5）一般危重患者护理记录是即时记录，但是，在病情突然变化和患者出现意外情况时，因抢救影响记录，需要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2.记录的主要内容要求

⑴ 内容确切：护理记录应确要记住录患者主诉、病情变化及体征，不可以产生含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血有点多、调节多巴胺滴数等，应详细写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对患者意识的描述应详细写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑵ 记录完整：完整是指记录的每一件事情都应该有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、详细处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写详细时间、职务、姓名还有内容等，要有头有尾，有因有果。如患者诉头痛，既然如此那，完善的观察、询问、检查、处置应写：患者晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。如患者上厕所时出现猝死，描述：10:00患者在家属搀扶下上厕所途中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查患者心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时马上给患者吸氧、持续胸外心脏按压等，但护理记录表达为“患者周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这个问题就没将患者的病情变化是出现在下床上厕所时的实质上情况交代了解，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方式。

⑶ 客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的主要内容，涵盖听到的、看到的、嗅到的，不可以夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写患者行肝右叶切除术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房。这当中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士没有参加手术过程，未见到术中情况。对手术后患者护理记录应主要描述手术名称、麻醉方法、回病房时间和回到病房后患者生命体征及意识情况、伤口引流情况、须知等。在了解病情和对患者进行治疗处置时，要询问患者的真实意愿和要求，当患者拒绝治疗时护士应了解患者的想法和原因，并予针对性的处理。如不可以简单的记录患者拒绝输液和因为这个原因放弃输液治疗，要问明患者不愿输液的原因，对症处理或报告医师更改医嘱并具体记录。

⑷ 时序准确：护理记录的主要内容应根据操作完成时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成

护理文书如何表达？

基本要求 1. 按照卫生部《病历表达基本规范（2010）》及《卫生部办公厅有关在医疗机构推行表格式护理文书的公告》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2. 护士需在内容框中填写、表达的护理文书涵盖：体温单、医嘱单、病危（病重）病人护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书全部使用蓝黑或碳素墨水笔表达。 4. 护理文书全部使用阿拉伯数字表达日期和时间，日期用年－月－日，时间采取24小时制，详细到分钟。 5. 护理文书记录内容需要客观、真实、准确、及时、规范。 6. 表达需要使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 7. 表达途中产生错字时，用双线划在错字上，保留原记录了解、可辨，并注明更改时间，更改人签名。不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审核查验更改下级护理人员表达的记录的责任。 8. 实习护士、试用期护士、未获取护士证书或未经注册护士表达的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并进行签名确认，需更改时用红色笔更改并进行签名确认。 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后才可以表达护理文

精神科护理文书的表达内容？

1.护理文书是病历资料的组成部分,表达需要客观、真实、 准确、及时、规范。内容应与其它病历资料有机结合,不要重 复和矛盾。表达时使用墨蓝色水笔。

2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、 线、圈。

3. 内容简明扼要,重点突出,表达准确,不主观臆断;文字工整, 字迹清晰,表达正确,语句通顺,标点符号正确,表达者签全名。