三基三严工作小组及职责，医疗质量管理十大指标2023年

三基三严工作小组及职责？

1、负责全院护理人员的基本理论、基本技能操作的培训和考查工作。

2、按照质量管理委员会制定的《各级护理人员分层次培训计划》，制定开展细则，并组织落实。

3、对各病区的护理技术操作，专科技术操作进行督导，对存在问题及时详细指导改进。

4、分析培训和考查途中实质上的困难，制定真真切切有效的整改措施，督促科室整改。并在护士长会上进行认真分析与反馈。

5、特别要注意关注护理新技术发展变动，对经过论证开展的护理新技术进行检查、评价，收集反馈意见，有记录。

6、每季度及时完成质量管理委员会要求的培训、考查次数与督导任务，并于每一次考查后一周内将结果书面报护理质量管理委员会。

医疗质量管理十大指标？

1 入出院诊断满足率 ≥95%

2门诊与出院诊断满足率 ≥百分之90

3临床主要诊断与病理诊断满足率 ≥百分之60

4 手术前后诊断满足率 ≥95%

5 病床使用率 85～93%

6 住院三日确诊率 ≥百分之90

≥19 次/年 7 病床周转次数

≥1.6 次/月

8 治愈好转率 ≥百分之90

信息科

9 住院危重病人抢救成功率 ≥百分之80

病案室

10 清洁手术切口甲级愈合率 ≥97%

11 活产新生儿死亡率 ≤ 0.5%

12 住院产妇死亡率 ≤ 0.02%

13 麻醉死亡率 ≤ 0.02%

14 平均住院日 ≤ 12 天

15择期手术病人术前平均住院日 ≤3 天

16 出院病历2 日内归档率 ≥百分之90

17药品收入占医疗收入比例 ≤百分之40

18 住院超 30 天病人病情分析率 ≥ 百分之100质控办

19临床路径入组率 ≥百分之50

20 手术安全核查率 百分之100

21 非计划再次手术台次统计指标

22门诊病历表达合格率 ≥百分之90

23 甲级病案率（无丙级病历） ≥百分之90

24 急诊留观时间≤ 48 小时统计数据

25 核心制度落实率 -医疗百分之100

26 “三基三严”考查合格率-医疗（ 80 分合格） ≥百分之90

27 特殊诊疗检查报告时间 ≤48 小时

28 急诊检验临检项目出报告时间 ≤30 分钟

29 急诊检验生化、免疫项目及常见影像检查结果报告时间 ≤ 2 小时

30 生化、免疫常见项目出报告时间（平诊） ≤1 天

31 微生物常见项目出报告时间（平诊） ≤4 天

质控办

32检验报告合格率 百分之100

33细菌室间质评全年鉴定正确率 ≥百分之80

34 POCT项目比对达 百分之100

35输血前检

一、严格执行查对制度，提升病人身份识别的准确性。

二、提升用药安全。

三、严格执行在情况特殊下医务工作者当中有效沟通的程序，做到正确执行医生交代的治疗方案。

四、严格防止手术病人、手术部位及术式出现错误。

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。

六、建立临床实验室“危急值”报告制度。

七、防范与减少病人跌倒事件出现。

八、防范与减少病人压疮出现。

九、主动报告医疗安全(不良)事件。

十、鼓励病人参加医疗安全

【目标一】提升急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率

这个指标是我院做得最好的。现在的急诊PCI率在百分之90以上，加上溶栓，达到百分之100。大约从2015年医院就启动做这个指标，成功的主要经验是：反映了医院整体意志，而不单单是急诊科或心血管科的事；组织建设了有效的团队Team（涵盖心血管、胸心外科、急诊、导管室、检验、药学、营养、心理、个管师）；高度循证意识，以国际指南为依据；信息化的流程再造，涵盖自主开发的个案管理系统、时间节点自动化数据采集、BI系统的数据质控深挖等；全周期的健康管理和健康教育体系。

【目标二】提升急性脑梗死再灌注治疗率

医院刚通过国家高级卒中中心，这个指标也做得很好。但还有不少可以持续改进的地方。特别在评估筛查、溶栓流程优化、机械取栓率等方面，尚需大力加强。

【目标三】提升肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率

TNM 分期依然不会难，需克服的是医生的惰性，不少医生只是因为偷懒，才小看精细的TNM分期。该项指标优先特别要注意关注肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌，可以把这些指标分解到个专业科室去，摸清现在的基线水平，制定目标值（理当以百分之100为目标），与考查直接挂钩。只要力度到位，依然不会难。

【目标四】提升住院病人抗菌药物治疗前病原学送检率

病原学检验项目涵盖：细菌培养、真菌培养；降钙素 原检测、白介素-6 检测、真菌 1-3-β-D 葡聚糖检测（G 试 验）等。这个指标需克服的是医生的习惯，要使医生在治疗性使用抗菌药物以前都常见做病原学检测，并非件容易的事。难点在于数据的采集，唯有达到信息化的数据自动采集，才可以真正做好这个指标。

【目标五】提升静脉血栓栓塞症规范预防率

静脉血栓栓塞症(VTE) 涵盖深静脉血栓形成(DVT)和 肺血栓栓塞症(PTE)是致使病人非预期死亡的重要原因之 一。我院自2015年以来就高度重视这个指标，有完整的规范，并做进了电子病历。规范的重点在两个方面：评估和干预（药物预防、机械预防），两点都做到了，才叫规范。但是我们没有持续运用质量管理工具来改进这个指标。故此其框架毕具，而内涵不真实，出现弄虚作假。

【目标六】提升病案首页主要诊断编码正确率

提升这个指标的重点在领导。因为重要在人。有资质的编码员是不是足够？病历审核查验人员是不是足够？归档病历的审核查验率能不能达到百分之70以上？信息化是不是满足现代病历质量管理的要求？这些都是制约病案首页质量的重点。

【目标七】提升医疗质量安全不良事件报告率

这个指标的重点是文化。安全文化的透明通报和非惩罚机制是鼓励不良事件报告的；而现实中的羞耻文化和追责文化时常与其相矛盾。二者的分界点在什么地方？如何兼顾？是安全文化建设中最难的地方。医疗不良事件报告数量远远低于护理，这与医疗纠纷远远大于护理纠纷成鲜明的反比，并不是没有内在的原因和逻辑。

【目标八】降低住院病人静脉输液使用率

仅仅看输液率，相当大一部分医院的现实是很残酷的。除了康复科、中医科等极少数科室外，大部分科室的输液率近乎百分之100。要把这些科室从百分之100降一点，降到百分之90甚至百分之80，都是很艰难的。核心策略是加强循证观念的教育，制定科室不用输液的病种目录。

最后，假设可以看到儿科部分住院患者不输液、产科顺产不输液、外科多数一类切口手术不输液、内分泌消化神内肾内风湿等内科部分患者不输液、眼科多数患者不输液等等，就是巨大的进步了。

作为配套，最好还做一个降低床均输液组数的指标，针对合理用药很有意义。输一两组液体，和输七八组是完全不一样的质量层次。

【目标九】降低血管内导管有关血流感染出现率

这是院感的核心指标，重要在于数据的真实性和完整性。

【目标十】降低阴道分娩并发症出现率

使这个指标有意义的前提是，剖宫产率已经降到合理的水平。

以上是作为职业质管人感于事的随想，没有深思熟虑，更不是系统方案。不管如何，这十大目标肯定是今年医疗质控的重点指标，逃不过的。

2022护资通过率确定了吗？

百分之80。

整体上护士证考试通过率并非很低的，通过本次考试还是比较简单的，难度上并非很大的。大多数情况下护士证考试每一年至少百分之80的题可以直接对应书本知识，最多需脑子转个弯儿，把这百分之80试题拿下来，考试通过问题也不大了，故此，只要各位考生用心认真备考的情况下，还是好通过的。

护士资格考试须知

每一个考点针对规则和程序管理是很严格的，一般考点都拥有对应存包的地方，除去参与考试所需的准考证与居民身份证以外，其他物品是不可以进入考场的。

学员带居民身份证原件还有有关准考证，一定要通过安检门进入护考考场。大多数情况下情况下在进入考场以前，需进行身份识别，同时特别提醒学员，护士考试是人机考(使用电脑作答)试，其他物品全部不可以进入考场，手机是需上交保管的。

护理是什么意思吗？

一、性质不一样护理：护理是对失去生活自理能力的患者提供照顾和帮的一门运用科学。护士：护士是医学领域的一种职业。

二、资格不一样护理：护理针对任职资格没有以自己为先锋严格要求。护士：护士一定要取得护理专业中专以上学历，获取护士执业。

三、内容不一样护理：护理的主要内容涵盖生理、心理、社会、文化等方面。护士：护士的主要内容主要涵盖生理心理、社会文化和精神诸方面，还有平日活动、用药和安全等。

四、权利和义务不一样护理：护理是一门科学，没有详细的权利和义务内容。护士：护士是一种职业，具有对应的权利和义务。

感控工作的重要性？

感染控制工作是医院一个很重要也很棘手的工作。

重要是因为关乎医院的声誉，关乎病人的安全，棘手是因为很多医务工作者对感控工作是有抵触的，一般也是吃力不讨好的，而且，也是成本投入不少，没有直接见到收入的。假设院长特别重视感控，全院上下形成感控意识，那工作还好开展一点。

据国家卫健委官方网站5月23日消息，国家卫生健康委办公厅公布了有关进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的公告，为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提升医疗质量，保证医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，针对现目前存在的薄弱环节，国家卫生健康委办公厅提出以下工作要求：

一、进一步提升对感控工作重要性的认识

做好感控工作是保证医疗质量和医疗安全的底线要求是医疗机构开展诊疗活动中一定要履行的基本职责。地方各级卫生健康行政部门和各级各种医疗机构要以高度的责任感和敏感性，提升政治所站的位置，培养底线意识，重视并做好感控工作。要严格落实有关法律法规、规章制度及技术标准，采用有力有效措施，提升感染性疾病诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病传播，杜绝医源性感染出现，防范化解感染暴发风险，以对人民健康高度负责的态度，真真切切加强感控管理，为人民群众提供安全、优质的医疗服务。

二、强化责任意识，落实感控制度要求

地方各级卫生健康行政部门和各级各种医疗机构要履行主体责任，法定代表人或主要负责人是感控工作的第一责任人。医疗机构要真真切切发挥本机构感控委员会的作用，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验还有各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。要仔细学习贯彻《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（见附件），按照本机构实质上情况，细化详细制度措施，加强整个过程管理。医疗机构要加强感控人才队伍建设，保证感控专（兼）职人员配备充裕，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。

三、突出工作重点，做好重点科室感控工作

对感染性疾病病例有点多，易出现人间传播，尤其是易出现医源性感染的科室，要重点特别要注意关注并加强管理。特别要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室的特点，制订并落实详细防控措施。重点科室要指定专人负责本科室感控工作，明确其岗位责任，统一接受感控管理部门业务详细指导，保证各项防控措施落实到位。

四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险

建立完善国家级、省级、医疗机构三级感染监测控制体系，一步一步达到全国范围内医疗机构感染前瞻性目标监测。医疗机构要加强对重点科室的主动监测，对侵入性操作环节（比如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等）达到全覆盖。通过主动监测，及时发现感染散发病例、感染聚集性病例和感染暴发，持续改进感控工作。医疗机构要定期开展感控风险因素科学评估，明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。按照风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略。采用根据循证证据的干预措施，进行科学防控，不要防控过度和防控不够。建立并开展根据风险评估结果开展感染高危人群筛查的工作机制。医疗机构需要积极创造条件，利用信息化手段开展感染监测评估工作。