手术者和第一助手是什么意思，看谁写的手术记录好怎么写

手术者和第一助手是什么意思？

给主刀医生当助手的简称为手术助手，按照手术大小的需可以有第一助手、第二助手，甚至还有第三助手，其主要是配合主刀医生进行辅助手术顺利进行，如传递手术器械、结扎打结、拉勾等。手术是一种协调性治疗活动，并非一个人完成的，通过助手的帮助手术者才可以顺利开展。

看谁写的手术记录好？

　　手术记录的表达　　手术记录由手术医师或第一助手表达于“手术记录单”，上级医师审签。在手术后24小时内完成（危重患者及时完成）。其内容涵盖：　　（1）手术日期及时间。　　（2）手术前诊断。　　（3）手术名称。　　（4）手术后诊断。　　（5）参与手术的医务工作者。　　（6）麻醉方式和麻醉人员。　　（7）麻醉前用药及术中用药。　　（8）手术过程。如患者体位、皮肤消毒及铺巾方式，手术切口、显露方式，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方法，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送哪种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。　　（9）术中如果不小心遇到意外，应具体记录其抢救措施及过程。　　术后记录　　（1）手术结束应及时写术后医嘱。　　（2）手术者或助手可以在手术结束，送患者回病房后，在病程录中写好术后记录（在横行适中位置用红笔标明“术后记录”），才能够离开病区。扼要记录术中重要了现及处理情况，术后病人的全身和局部情况，应用哪种引流、，引流管处理注意点，术中输血、输液及用药情况，术后麻醉须知、体位，血压、脉搏、呼吸测量方式及时间，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能产生的并发症及防治措施等。　　出院记录　　出院记录是患者住院诊治过程的小结是随诊（或随访）时重要的参考资料，由经治医师表达，上级医师审签。出院记录表达在“出院记录”专页上，一式两份，一份与病历一起留存归档，另一份附在门诊病历上。　　出院记录内容涵盖：　　（1）大多数情况下项目：姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。　　（2）住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院这个时间段的病情变化、诊治措施（涵盖手术方法、药物用量、用法）及疗效等。　　（3）出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是不是带有引流管等。　　（4）出院时医嘱：涵盖休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。　　（5）记录日期、记录者签名。实习医师表达时须经上级医师审签（交患者保存的一份，上级医师签字用蓝笔）。

手术记录该由什么人来写？

情况特殊下由第一助手表达时，应有手术者签名。因为这个原因需要特别注意手术记录原则上应由手术者表达，情况特殊下只可以由第一助手表达，并由手术者签名，绝对不允许由未参与手术的医师表达。

2020版病历表达基本规范开展时间？

1. 2020年1月1日起2. 因为2020版病历表达基本规范是由国家卫生健康委员会制定的，旨在规范医务工作者的病历表达行为，提升医疗质量和安全水平。开展时间从2020年1月1日启动是为了让医务工作者及时适应新规范，不要因规范不统一而致使的医疗纠纷和误诊误治。3. 除了规范病历表达的主要内容和格式外，2020版病历表达基本规范还强调了医务工作者需要遵循的伦理道德规范和法律法规，对医疗行业的整体规范化和提高有着积极的作用。

本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历表达基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

病历表达基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务工作者在医疗活动途中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涵盖门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历表达是指医务工作者通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历表达需要客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历表达需要使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历需要满足病历保存的要求。

第五条病历表达需要使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历表达应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历表达途中产生错字时，需要用双线划在错字上，保留原记录了解、可辨，并注明更改时间，更改人签名。不可以采取刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。

上级医务工作者有审核查验更改下级医务工作者表达的病历的责任。

第八条病历需要按照本次要求规定的主要内容表达，并由对应医务工作者签名。

实习医务工作者、试用期医务工作者表达的病历，需要经过本医疗机构注册的医务工作者审阅、更改并进行签名确认。

进修医务工作者由医疗机构按照其胜任本专业工作实质上情况认定后表达病历。

第九条　病历表达全部使用阿拉伯数字表达日期和时间，采取24小时制记录。

第十条 对需获取病人书面同意才可以进行的医疗活动，需要由病人自己签署知情同意书。病人不具备完全民事行为能力时，需要由其法定代理人签字;病人因病没办法签字时，需要由其授权的人员签字;为抢救病人，在法定代理人或被授权人没办法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因开展保护性医疗措施不要向病人说明情况的，需要将相关情况告知病人近亲属，由病人近亲属签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属的或者病人近亲属没办法签署同意书的，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历表达内容及要求

第十一条门(急)诊病历内容涵盖门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条　门(急)诊病历首页内容需要涵盖病人姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容需要涵盖病人姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条　门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录表达内容需要涵盖就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录表达内容需要涵盖就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历表达就诊时间需要详细到分钟。

第十四条门(急)诊病历记录需要由接诊医师在病人就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊病人因病情需留院观察这个时间段的记录，重点记录观察这个时间段病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明病人去向。抢救危重病人时，需要表达抢救记录。门(急)诊抢救记录表达内容及要求根据住院病历抢救记录表达内容及要求执行。

第三章住院病历表达内容及要求

第十六条 住院病历内容涵盖住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)公告书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查取得相关资料，并对这些资料归纳分析表达而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录需要于病人入院后24小时内完成;24小时内入出院记录需要于病人出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录需要于病人死亡后24小时内完成。

第十八条　入院记录的要求及内容。

(一)病人大多数情况下情况涵盖姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使病人就诊的主要症状(或体征)及可持续。

(三)现病史是指病人此次疾病的出现、演变、诊疗等方面的具体情况，需要及时间顺序表达。内容涵盖发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等大多数情况下情况的变化，还有与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病时间、地址位置、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按出现的先后顺序描述主要症状的部位、性质、可持续、程度、缓解或加剧因素，还有演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状当中的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录病人发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的具体经过及效果。对病人提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

5.发病以来大多数情况下情况：简要记录病人发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情形。

与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可以在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指病人过去的健康和疾病情况。内容涵盖既往大多数情况下健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长时间居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无孩子等。女性病人记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情形。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与病人类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查需要根据系统循序进行表达。内容涵盖体温、脉搏、呼吸、血压，大多数情况下情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

(七)专科情况需要按照专科需记录专科情况特殊。

(八)辅助检查指入院前所作的与此次疾病有关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，需要写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师按照病人入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，需要主次分明。对待查病例应列出概率很大的诊断。

(十)表达入院记录的医师签名。

第十九条　再次或多次入院记录是指病人因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时表达的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录病人此次入院的主要症状(或体征)及可持续;现病史中要求第一对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再表达此次入院的现病史。

第二十条　病人入院不够24小时出院的，可以表达24小时内入出院记录。内容涵盖病人姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 病人入院不够24小时死亡的，可以表达24小时内入院死亡记录。内容涵盖病人姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条　病程记录是指继入院记录后面，对病人病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容涵盖病人的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊疗措施及效果、医嘱修改及理由、向病人及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

(一)第一次病程记录是指病人入院后由经治医师或值班医师表达的首次病程记录，需要在病人入院8小时内完成。第一次病程记录的主要内容涵盖病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：需要在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特点,涵盖阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):按照病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行认真分析;并对下一步诊治措施进行认真分析。

3.诊疗计划：提出详细的检查及治疗措施具体安排。

(二)平日病程记录是指对病人住院这个时间段诊疗过程的常常性、连续性记录。由经治医师表达，也可由实习医务工作者或试用期医务工作者表达，但应有经治医师签名。表达平日病程记录时，第一标明记录时间，另起一行记录详细内容。对病危病人需要按照病情变化随时表达病程记录，每天至少1次，记录时间需要详细到分钟。对病重病人，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的病人，至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对病人病情、诊断、鉴别诊断、现目前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师第一次查房记录需要于病人入院48小时内完成。内容涵盖查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师平日查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容涵盖查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容涵盖查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集相关医务工作者对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容涵盖讨论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指病人经治医师出现变更之际，交班医师和接班医师分别对病人病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录需要在交班前由交班医师表达完成;接班记录需要由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的主要内容涵盖入院日期、交班或接班日期、病人姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、现在情况、现在诊断、交班须知或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指病人住院这个时间段需转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别表达的记录。涵盖转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在病人转出科室前表达完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。转科记录内容涵盖入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，病人姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、现在情况、现在诊断、转科目标及须知或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指病人住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的主要内容涵盖入院日期、小结日期，病人姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、现在情况、现在诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指病人病情危重，采用抢救措施时作的记录。因抢救急危病人，未能及时表达病历的，相关医务工作者需要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容涵盖病情变化情况、抢救时间及措施、参与抢救的医务工作者姓名及专业技术职称等。记录抢救时间需要详细到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动途中进行的各自不同的诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。需要在操作成功后即刻表达。内容涵盖操作名称、操作时间、操作步骤、结果及病人大多数情况下情况，记录过程是不是顺利、有全都良反应，术后须知及是不是向病人说明，操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指病人在住院这个时间段需其他科室或者其他医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师表达的记录。会诊记录应另页表达。内容涵盖申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录需要简要载明病人病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目标，申请会诊医师签名等。常见会诊意见记录需要由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师需要在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容涵盖会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师可以在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病人病情所作的总结。内容涵盖简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方法、拟施麻醉方法、须知，并记录手术者术前查看病人有关情况等。

(十二)术前讨论记录是指因病人病情较重或手术难度很大，手术前在上级医师主持下，对拟开展手术方法和术中可能产生的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容涵盖术前准备情况、手术指征、手术方案、可能产生的意外及防范措施、参与讨论者的姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉开展前，由麻醉医师对病人拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可以在病程中记录。内容涵盖姓名、性别、年龄、科别、病案号，病人大多数情况下情况、简要病史、与麻醉有关的辅助检查结果、拟行手术方法、拟行麻醉方法、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并在内容框中填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉开展中表达的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录需要另页表达，内容涵盖病人大多数情况下情况、术前情况特殊、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方法及日期、麻醉方法、麻醉诱导及各项操作启动及结束时间、麻醉这个时间段用药名称、方法及剂量、麻醉这个时间段特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者表达的反映手术大多数情况下情况、手术经过、术中发现及处理等情形的特殊记录，需要在术后24小时内完成。情况特殊下由第一助手表达时，应有手术者签名。手术记录需要另页表达，内容涵盖大多数情况下项目(病人姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中产生的情况及处理等。

(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉开展前、手术还未开始之前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术方法、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术病人术中所用血液、器械、敷料等的记录，需要在手术结束后即时完成。手术清点记录需要另页表达，内容涵盖病人姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各自不同的器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十八)术后第一次病程记录是指参与手术的医师在病人术后即时完成的病程记录。内容涵盖手术时间、术中诊断、麻醉方法、手术方法、手术简要经过、术后处理措施、术后需要特别注意观察的事项等。

(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉开展后，由麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可以在病程中记录。内容涵盖姓名、性别、年龄、科别、病案号，病人大多数情况下情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是不是拔除气管插管等，如有情况特殊应具体记录，麻醉医师签字并在内容框中填写日期。

(二十)出院记录是指经治医师对病人本次住院这个时间段诊疗情况的总结，需要在病人出院后24小时内完成。内容主要涵盖入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡病人住院这个时间段诊疗和抢救经过的记录，需要在病人死亡后24小时内完成。内容涵盖入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间需要详细到分钟。

(二十二)死亡病例讨论记录是指在病人死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容涵盖讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(二十三)病重(病危)病人护理记录是指护士按照医嘱和病情对病重(病危)病人住院这个时间段护理过程的客观记录。病重(病危)病人护理记录需要按照对应专科的护理特点表达。内容涵盖病人姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间需要详细到分钟。

第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向病人告知拟施手术的有关情况，并由病人签署是不是同意手术的医学文书。内容涵盖术前诊断、手术名称、术中或术后可能产生的并发症、手术风险、病人签署意见并进行签名确认、经治医师和术者签名等。

第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向病人告知拟施麻醉的有关情况,并由病人签署是不是同意麻醉意见的医学文书。内容涵盖病人姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方法、拟行麻醉方法，病人基础疾病及可能对麻醉出现影响的情况特殊，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能出现的并发症及意外情况，病人签署意见并进行签名确认、麻醉医师签名并在内容框中填写日期。

第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向病人告知输血的有关情况，并由病人签署是不是同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容涵盖病人姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前相关检查结果、输血风险及可能出现的不良后果、病人签署意见并进行签名确认、医师签名并在内容框中填写日期。

第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在开展特殊检查、特殊治疗前，经治医师向病人告知特殊检查、特殊治疗的有关情况，并由病人签署是不是同意检查、治疗的医学文书。内容涵盖特殊检查、特殊治疗项目名称、目标、可能产生的并发症及风险、病人签名、医师签名等。

第二十七条 病危(重)公告书是指因病人病情危、重时，由经治医师或值班医师向病人家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容涵盖病人姓名、性别、年龄、科别，现在诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并在内容框中填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长时间医嘱单和临时医嘱单。

长时间医嘱单内容涵盖病人姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、开始日期和时间、长时间医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容涵盖医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及开始、停止时间需要由医师表达。医嘱内容需要准确、了解，每项医嘱需要只包含一个内容，并注明下达时间，需要详细到分钟。医嘱不可以涂改。需取消时，需要使用红色墨水标注“取消”字样并进行签名确认。

一般医师不可以下达口头医嘱。因抢救急危病人需下达口头医嘱时，护士需要复诵一遍。抢救结束后，医师需要即刻据实补记医嘱。

第二十九条　辅助检查报告单是指病人住院这个时间段所做各项检验、检查结果的记录。内容涵盖病人姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条 体温单为表格式，以护士在内容框中填写为主。内容涵盖病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历需要根据本规定的主要内容录入并及时打印，由对应医务工作者手写签名。

第三十二条医疗机构打印病历需要统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应了解易认，满足病历保存期限和复印的要求。

第三十三条打印病历编辑途中需要根据权限要求进行更改，已经顺利完成录入打印并进行签名确认的病历不可以更改。

第五章其他

第三十四条住院病案首页根据《卫生部有关修订下发住院病案首页的公告》(卫医发〔2001〕286号)的相关规定表达。

第三十五条特殊检查、特殊治疗根据《医疗机构管理规定开展细则》(1994年卫生部令第35号)相关规定执行。

第三十六条　中医病历表达基本规范由国家中医药管理局另外单独制定。

第三十七条电子病历基本规范由卫生部另外单独制定。

第三十八条　本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历表达基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。