护士要写病历吗，怎么看病历记录查询

护士要写病历吗？

1、护士要写护理病历。

2、病历分为医属病历和护理病历，医属病历反应医生对患者的珍断情况和治疗情况，护理病历反应的是护士按照医生病历对患者的护理情况的过程。3、护理病历遵守卫生规范进行表达，要求要客观、准确地反应护理情况和过程。

正常情况下不可以写患者的诊断病历的，但现不少医院要求要写护理工作日志（也称护理病历）。

整体护理病历是医疗护理文件的重要组成部分，应纳入住院病历档案管理，同时具有法律效应。它是责任护士及其他我们全体护理人员对患者身心整体护理的都记录和总结是临床教学、科研工作不可缺乏的重要资料，同时也是衡量医院护理质量的重要标志。

护士不应替医师写病历。非要写，写完后由医师自己签自己字，然后签字医师负全责。

假设医师不签字，护士涉嫌非法行医。

假设所在单位逼护士替医师写病历，属于违法行为，护士需要拒绝。单位非要逼，护士可以马上辞职走人，单位应赔偿30天工资。（在这里单位每工作一年，可取得30天工资补偿，工作2年，就是2个月工资。从而类推）。

大多数情况下是医生写病历护士不写

护士当然要写病历写的是护理病历

有什么看法病历记录？

病历记录是医生采集、整理、记录病人病史、体格检查、诊断、治疗和随访等整个过程的文书记录。下面这些内容就是一部分常见的方式来查看病历记录：

1. 在医院就诊时，可向医生或护士询问自己的病历记录是不是已经完整记录。如有需，可以要求将病历记录复印一份给自己留作备份。

2. 通过医院或诊所的在线服务平台，如预约系统、电子病历查询系统、医院App等，可以通过在平台上输入个人信息，访问自己的病历记录。

3. 在医院或诊所窗口在内容框中填写病历查询申请表，提供居民身份证明及其他有关信息，向医院或诊所工作人员申请查阅自己的病历记录。

4. 如果确实需要要分享病历记录给其他医疗机构或医生，可以先向医院或诊所工作人员提出申请，提供居民身份证明及有关证明文件，并根据医疗机构的相关规定进行操作。

总而言之，病历记录是很重要的医学文书，病人可以按照自己的需和实质上情况选择不一样的方式来查阅和管理自己的病历记录。

护士病危记录怎么写？

1 护士病危记录需写得具体准确，记录患者的生命体征、治疗、用药等方面的信息，还有医生的医嘱和护理措施的执行情况。2 因素在于病危患者的情况比较复杂，需进行严密的监护和护理，记录的信息需很具体准确才可以更好地详细指导医生进行合理的治疗。3 护士在记录时应该注意把控掌握时间节点,不要漏洞;要记录详细的量化值;写了解医生的嘱咐,护理措施等；记录后要及时告知医生，并好好保存记录。

护士病危记录需具体地记录病情变化和护理措施，下面这些内容就是常见的记录内容：

1. 病情变化：记录病人生命体征的变化，如血压、心率、呼吸频率、体温等，还有有无神志清醒、疼痛加重等情形。

2. 护理措施：记录病人接受的各自不同的治疗、护理措施及其效果，如给予氧气、药物、营养支持等，还有有无并发症、不良反应等情形。

3. 沟通协调：记录与病人及其家属的沟通协调情况，如向病人及其家属讲解病情、告知治疗方案、解答疑问等，还有有无家属情绪波动、慌张不安等情形。

4. 记录时间：记录每一次观察和护理时间，还有护理人员的姓名和职称。

需要大家特别注意的是，护士在记录病危病人的病情时应保持客观、准确的态度，不可以夸大或变小病情，更不可以私自做出诊疗方案。同时，记录一定要尽早、完整、清晰，以便医疗团队Team及时掌握并熟悉病人的病情变化，采用有效措施，提升治疗效果。

按照实质上认真详尽在内容框中填写

1 护理记录一定要具体、准确、完整、规范，可以反映患者的病情和护理情况。2 第一应记录患者的基本信息、主要病情、医嘱执行情况、生命体征监测结果等内容，还有患者的饮食、排泄、活动、睡眠、心理等方面的情况。3 针对重患者，还需要记录监测结果的变化趋势和应对措施，还有对患者的心理疏导和安抚等方面的主要内容。4 护理记录要及时、连续、客观、真实地记录，要注意语言简练、术语规范、表达清晰、符号正确等方面的要求。

病重（病危）病人护理记录是指护士按照医嘱和病情对病重（病危）病人住院这个时间段护理过程的客观记录。病重（病危）病人护理记录需要按照对应专科的护理特点表达。

内容涵盖病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间需要详细到分钟。

护理病历质量因素分析及整改措施？

回答请看下方具体内容：护理病历质量因素分析：

1. 人员素质不高：护士缺少专业知识和经验，对病历的表达标准和要求不知道，致使病历质量不高。

2. 工作压力大：护士工作量大，时间紧，可能会忽视病历的表达和完整性，致使病历质量差。

3. 病历表达标准不完全一样：不一样护士对病历表达标准的理解不完全一样，致使病历质量不一样。

4. 缺少监督和管理：医院缺少有效的监督和管理机制，护士对病历表达质量的重视程度不一样，致使病历质量不完全一样。

整改措施：

1. 提升护士素质：加强护士专业知识和技能的培训，提升护士的表达能力和质量意识。

2. 减轻工作压力：医院应合理分配护士工作量，减轻护士工作压力，以此提升病历质量。

3. 统一病历表达标准：医院应制定统一的病历表达标准，让护士对标准有清晰的认识，以此提升病历质量。

4. 加强监督和管理：医院应建立完善的病历质量监督和管理机制，加强对护士病历表达质量的监督和管理，以此提升病历质量。

有关这个问题，护理病历是记录患者生命体征、病情、治疗方案、护理措施等重要信息的文件，具有重要的临床意义。护理病历质量的高低直接影响患者的治疗效果和医疗质量，因为这个原因需加强护理病历质量的管理。下面这些内容就是护理病历质量因素分析及整改措施：

因素分析：

1. 护理人员专业知识水平不够，缺少临床经验。

2. 护理人员工作繁忙，小看护理病历的记录。

3. 护理人员记录不规范，存在信息不全、重复、模糊等问题。

4. 护理人员对护理病历的重要性认识不够，缺少责任感。

整改措施：

1. 加强护理人员的培训和学习，提升专业水平和临床经验。

2. 给予护理人员一定程度上的工作具体安排和支持，减轻工作负担。

3. 制定规范的护理病历记录标准，加强对护理病历记录的监督和检查。

4. 加强对护理人员的教育，提升他们对护理病历的重要性认识和责任感。

5. 建立完善的护理病历管理制度，规范护理病历记录、存档和使用。

护理病历质量不佳。1，护理病历质量不佳的因素可能有各种，涵盖护理人员对护理病历表达标准和规范的不知道或不熟悉，漏掉或错误的信息在内容框中填写，还有护理病历记录中存在的主观性和片面性等。2，为了改善护理病历质量，可以采用以下整改措施：提升护士对护理病历表达规范和标准了解和熟悉程度；加强护理诊断和风险评估的有关培训和介绍，强调护理病历记录应以客观、全面的的视角记录病人病情；建立完整的护理质量检测机制，专门检查并及时纠偏护理病历问题，以保证护理病历质量和准确性。

病史记录怎么写？

平日病程记录是指对病人住院这个时间段诊疗过程的常常性、连续性记录。由经治医师表达，也可由实习医务工作者或试用期医务工作者表达，但应有经治医师签名。表达平日病程记录时，第一标明记录时间，另起一行记录详细内容。对病危病人需要按照病情变化随时表达病程记录，每天至少1次，记录时间需要详细到分钟。对病重病人，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的病人，至少3天记录一次病程记录。

平日病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

病历中平日病程记录的表达内容及要求

病程记录由经治医师表达，也可由实习医务工作者或试用期医务工作者表达，但应有经治医师签名。要求及时、准确、具体，文字清晰简练，重点突出，讨论深入。表达平日病程记录时，第一标明记录时间，另起一行记录详细内容。入院及手术后前3天，至少每日记录1次；对病危病人需要按照病情变化随时表达病程记录，每天至少1次，记录时间需要详细到分钟。对病重病人，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的病人，至少3天记录一次病程记录。平日病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

第一次病程记录表达要求第一次病程记录及危重病例及时完成平诊病，可入院后八小时内完成第一次病程记录，需标明详细的日期和时间。

第一次病程记录涵盖姓名，年龄，性别。病例特点，主要临床症状和体征辅助检查。初步诊断和诊断依据讨论要求，初步的诊断计划。

一、病历表达大多数情况下要求：　　1、病历记录全部用钢笔(蓝或黑)表达，字迹了解、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不可以涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 　　2、各自不同的症状、体征均须应用医学术语，不可以使用俗语。 　　3、病历全部用中文表达，疾病名称或很小一部分名词目前还没有合适译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应根据疾病名称在内容框中填写。 　　4、简化字应按国务院发布的“简化字总表”的相关规定表达。 　　5、度量衡单位均用法定计量单位，表达时全部采取国际符号。 　　6、日期和时间写作举例题一989．7．30．4或5pm。 　　7、病历的每页都应该在内容框中填写患者姓名、住院号和页码。各自不同的检查单、记录单都应该了解在内容框中填写姓名、性别、病历号及日期。 　　8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断一定要有上级医院的病理报告、诊断证明及有关资料。二、门诊病历表达要求：　　1、要简明扼要，病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各自不同的阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。 　　2、初诊一定要系统检查体格，时隔90天以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。 　　3、重要检查化验结果应纪录写入病历。 　　4、每一次诊疗结束作出印象诊断，如与过去诊断一样亦应写“同前”。两次不可以确诊应提请上级医师会诊，具体记载会诊内容及未来诊断计划，以便复诊时参考。 　　5、病历副页及各自不同的化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项在内容框中填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 　　6、按照病情给患者开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不可以开诊断书。 　　7、病人需住院时，由医师在病历上写明住院因素和初步诊断，记录力求详尽。 　　8、门诊医师对转院病人应负责在内容框中填写转院病历摘要。三、急诊病历表达要求：　　原则上与门诊病历一样，但应突出以下几点： 　　1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 　　2、一定要记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命指征。 　　3、危重疑难的病历应反映首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。 　　4、对需即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历表达要求：　　1、住院病历由住院医师或试用期医师表达，在主治医师详细指导下进行。 　　2、对新入院病人一定要表达住院病历，内容涵盖姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 　　3、住院病历应该做到尽可能于次晨查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先表达具体的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。 　　4、住院病历一定要由主治医师及时审阅，做必要的更改和补充。更改住院病历应用红墨水。更改后，更改者用红墨水签名。被更改六处以上者应重新抄写。五、入院记录表达要求：　　1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历一样，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 　　2、入院记录由住院医师表达，可以在病人入院后24小时内完成。 　　3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可一定程度上简化，但与诊断及鉴别诊断相关的阳性及阴性资料一定要具备。六、再次入院病历记录的表达要求：　　1、因旧病复发而再次住院的病人，表达再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不可以写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式表达，可将过去的住院诊断列入既往史中。 　　2、表达再次入院记录时，应将过去病历摘要还有上次出院后至此次入院前的病情与治疗经过，具体记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。 　　3、病人再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录后面。 　　4、再次入院病历和记录的表达内容及格式同住院病历和记录。七、病历中其他记录的表达要求：　　1、病程记录：第一次病程记录应涵盖症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的须知。 　　病程记录应涵盖病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的修改及理由、会诊意见及对原诊断的更改和新诊断确立的依据。 　　病程记录由经治医师记录，大多数情况下患者每1 - 2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 　　2、交班医师全部都需要作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 　　3、决定转院的病人，住院医师一定要表达较为具体的转院记录，由组长审核查验签字。 　　4、出院记录和死亡记录可以在当天完成，出院记录内容涵盖病历摘要及各项检查要点、住院这个时间段的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生表达，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的主要内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及因素，经治医师表达，组长审核查验签字。八、病人整理病历，在病房存档。　　住院这个时间段病案排列： 出院后病案排列： 　　体温记录单(逆序) 住院病案首页(封面) 　　医嘱单(逆序) 出院记录单(顺序) 　　住院病历(顺序) 入院记录(顺序) 　　入院记录(顺序) 住院病历(顺序) 　　病程记录(顺序) 病程记录(顺序) 　　会诊记录(逆序) 会诊记录(顺序) 　　特殊治疗单(逆序) 特殊治疗单 　　化验粘贴单 化验粘贴单(逆序) 　　X线检查记录 护理病历(顺序) 　　特殊检查单 X线检查记录 　　出院记录单 特殊检查单(顺序) 　　住院病案首页(封面) 医嘱单(顺序) 　　门诊病历 体温单(顺序) 　　护理病历(顺序) 门诊病历

护理病历表达存在问题及整改措施？

1. 存在问题：

护理病历表达不规范，存在以下问题：

- 描述不清：护理记录中对病情的描述不够清晰，缺少详细的细节描述。

- 记录不全：某些重要信息缺失，如抢救记录、手术记录等。

- 格式不规范：护理病历的格式不满足医院规定，比如缺少页码、索引等。

- 文字表达不规范：护理记录中存在错别字、语病等问题。

2. 整改措施：

- 培训教育：加强对护士的培训教育，提升其护理病历表达的规范意识和能力。

- 明确要求：制定严格的规范要求，对护理病历表达的格式、内容、表达时间等做出明确的相关规定。

- 考查监督：建立护理病历表达考查和监督机制，对不满足规范要求的病历进行整改和处罚。

- 加强管理：加强护理病历管理，建立护理病历质量保证体系，保证护理病历的真实性和完整性。

- 提升素质：加强护士综合素质的培养，提升其专业水平和表达能力。

存在问题，需整改措施。因素是护理病历表达实质上的困难涵盖：信息不完整、不规范、不清晰、不准确等。这些问题会影响医疗质量和安全，也会给医护工作者带来没有必要要的麻烦和工作量。为了处理这些问题，需采用以下整改措施：加强护理病历的培训和教育，提升医护工作者的表达能力和规范意识；建立规范的护理病历表达流程和标准，保证信息的完整、准确和清晰；加强护理病历的审查核验和监督，及时发现和纠偏问题。通过这些措施的开展，可以有效提升护理病历的质量和规范性，保证医疗质量和安全。