病历质控医师要什么职称，湖南省最新病历书写规范

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病历质控医师要什么职称，湖南省最新病历书写规范

病历质控医师要什么职称？

中级职称完全就能够胜任这份工作。

湖南病历环节质控要求？

湖南病历环节质控有着严格的要求。因为病历是医疗工作中很重要的一环，涉及到病人的身体健康和医护工作者的责任。湖南明确要求病历中一定要包含病史记录、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，还每一项内容都一定要具体、准确、完整，不可以产生遗漏或者错误的情况。除开这点医护工作者还需要按照本次要求规定时间节点对病历进行质量评审，保证病历的质量达到标准。 需提醒的是，十分严格，而且，每个医疗机构的详细要求可能会带来一定不一样，详细细节一定要在详细情况下了解。

1、病历涵盖门诊和住院病历，每一个患者就诊时一定要按《湖南病历表达规范》要求表达门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水表达，字迹了解，不可以涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历表达应详细到分钟。门诊病历由患者自己保管，住院病历科室在患者住院这个时间段一定要好好保存。出院病历在患者出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准全部不可以出借、复印。患者出院后需复印病历，一定要由自己或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不可以直接将出院病历交患者去复印。

2、低年资住院医生一定要表达完整住院病历，每一年需完成60份住院病历（详细内容查看台一医《住院医师病历表达制度详细规定》）。进修实习生一定要经科主任、带教老师考查后才可以表达完整住院病历，上级医生一定要对每一份病历进行审核查验、更改并进行签名确认，合格后才可以归档。进修、实习医生表达的病历质量上级医生负连带责任。主治医生第一次病程录一定要在患者入院后48小时内完成。科主任一定要对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

3、病程录一定要是对患者病情和诊疗过程所进行的连续记录，一定要及时记录患者的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与患者或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及修改医嘱理由。抢救患者一定要记录时间（到时、分）。第一次病程录是由经治医生或值班医生表达的首次病程记录，需要在患者入院后8小时内完成。病程录原则上大多数情况下患者（二级护理以下）每三天记一次，重患者每天记，病情变化随时记录。不可以涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不可以刮、粘、涂等方式去除原字迹。

4、为落实患者知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均一定要有医疗活动知情同意书，需患者自己签字同意，为防止对患者出现负面效应，对一部分癌症患者、病情严重病人，可采取患者自己委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另外单独制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历表达规范》为准。

环节质控率达到多少符合相关规定和要求？

如何做好病历质控？

按病例的排列顺序。依据排列顺序逐项检查,(完全病例,化验单,护理单,三测单,各自不同的协议书)。

对完全病例我们要注意的主要内容是不是与我们的护理记录相完全一样,对检查化验单的要求排列是不是及时间先后顺序,是不是规范,是不是有张冠李戴的情况。

对护理单的要求记录是不是真实,客观,及时,准确,新人院患者及病重,病危患者是不是交待注意要点,出人院详细指导是不是详细。

对医嘱的要求:各自不同的应做皮试的药物无皮试结果回报,执行单与签字与医嘱单是不是符合,执行时间及签名有遗漏有代签者:对三测单的要求:患者有药物过敏史,而三测单有无而三测单有无记录,表达是不是准确,完整,及时,真实,有无漏项是不是与病情相付。

各自不同的协议书:在内容框中填写有无遗漏,有未签字情况

医院质控员岗位职责？

医院质控员的岗位职责主要涵盖负责医院的质量管理工作，监测医疗过程和医疗质量，保证医疗工作的满足规范和标准，提升医院的服务质量和效率。除开这点医院质控员还负责制定医疗质量管理的规章制度，还有组织开展医疗质量检查和评估，并及时反馈检查结果、落实纠偏措施，提升医院服务水平和医疗质量。医院质控员还要有与有关部门进行协调和沟通，对医疗事故和医疗纠纷进行调查和处理，建立和完善医疗管理信息系统，并制定有关培训计划，提升医务工作者的素质和技能，促进医院全员素质提高。总而言之，医院质控员是医院质量管理体系的重要组成部分，其职责的履行将直接关系到医院服务质量和医疗水平的提高。

　　1、详细负责监控全院医务工作者的医疗质量工作。

　　2、督促各科室《整个过程医疗质量控制开展细则》的开展。

　　3、每月召开医疗质量例会，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调、处理各科室质量控制途中实质上的困难。

　　4、每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能产生的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。

　　5、每月收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统计结果，分析、确认后向有关科室通报并提出整改意见。

　　6、每季度向医院提交医疗质量量化考查结果，并和绩效工资挂钩。

　　7、每季度编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

制定并开展病案科对应的质量与安全管理工作计划与管理方案？

针对病案科的质量与安全管理工作计划与管理方案，下面是一个参考例子：

1. 建立病案质控小组，明确职责和任务，制定质量评价标准，定期评估病案质量，及时发现和纠偏问题。

2. 开展病案记录规范化培训，规范病案记录，保证病案记录真实可靠、完整规范。

3. 加强医学文献阅读，熟练掌握并熟悉有关法律法规和规范要求，定期组织讨论会议，集体学习交流经验。

4. 健全病案保密管理制度，加强病案保密宣传教育，规范门诊、住院病案保管流程，保证病人隐私安全。

5. 建立病案统计分析系统，对病案数据进行统计分析，定期发表病案质量报告，及时发现问题并制定改进措施。

6. 加强与其他科室的配合，完善病案传递流程，提升医疗卫生服务效率和质量，保证医疗安全。

7. 加强与医保部门的沟通，规范病案报销流程，减少因病案不规范而影响患者医疗费用报销的问题。

8. 定期开展内部审查核验，发现病案工作中实质上的困难，及时整改，保证病案质量符合相关规定和要求。

9. 加强病案档案管理，做好病案质量和对应的保密、完整性和可追溯性。要把病案管理经验和做法记录下来，形成科室的管理手册，依然不会断完善和优化。

10. 充分发挥医院信息化管理系统的作用，利用信息化手段，提升病案管理的效率和准确性，不要人为差错。

以上是一个简要的病案科质量与安全管理工作计划与管理方案，详细开展要结合实质上情况进行调整和完善。

姓名。医生或其他人有途径能查到我的都就诊记录吗？

是这样的，电子病历软件本身有一套安全借阅机制，病历在编辑时，写病历的医生和上级诊断医师（三级检诊）是可以看到病历的，当病历质控结束后，就到病案室归档了。

归档后的病历，就不可以随便看了是要运用针对的借阅工作站，提交借阅申请才可以看到，还针对借阅时间、借阅病历的安全级别、借阅归档时间、借阅后的操作权限（是不是可复制）都拥有明确限制。

假设是做统计、查询的大多数情况下研究，既然如此那，患者的姓名是不显示的，其实就是常说的说医生只可以清楚这个病历的主要内容，但不清楚是谁的。

医院的质控办需考什么证么？

按照我了解，需执业医师证，有部分可能还要有考取编码证。

病历质量归谁管？

医院打印的，当然由医院负责了。这个没有问题吧！

医务科抓运行病历质控，病案室抓终末病历质控！

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